一度遠隔治療をお申込み頂いた方でご継続をご希望の方はこのフォームかEメール、お電話にてお申込み下さい。

E-mail : gaikikou28☆yahoo.co.jp (☆を@に変更して送信して下さい)
電話   : 048-799-2328 (10時~22時)

※予約が混み合っていることが多いので、遠隔治療の最終回の段階でご継続のお申し出を頂きますとその次の遠隔治療のご予約が先になってしまい施術間隔があいてしまうことがあります。
できましたらお申込み回数の最終回前にご継続のお申し出を頂けます様お願い致します。

必須遠隔気功を受ける方のお名前
お申し込みをされた方のお名前
※同上の場合はご記入不要です。
必須お申し込みをされた方のメールアドレス
必須お申し込みされた方の電話番号
施術料【標準コース】
遠隔気功時間約40分 10,000円/1回
施術料【集中コース】
遠隔気功時間約40分×1日2回(80分間) 20,000円/2回分
施術料【霊症コース】
遠隔気功時間約40分 20,000円/1回
施術料【緊急対応コース】
遠隔気功時間約40分 20,000円/1回
必須施術料合計金額
※上記の各コースの合計金額を入力して下さい。
施術希望時間帯 午前(10時~12時)昼(13時~17時)夜(18時~20時)いずれでも可遠隔気功をご希望の時間帯にチェックを入れて下さい。(複数選択可)
その他のご要望
遠隔気功のスケジュールを組む上でのご要望などございましたらご記入下さい。
(例:3月3日と5日は外して下さい・・・等)


ご記入ありがとうございました。

ご予約スケジュールを組み、ご連絡させて頂きます。
(原則翌営業日までにご連絡させて頂きます。)

お返事は原則翌営業日(日・祝日休業)までには差し上げております。もしお返事が不着の場合は当方のメールが迷惑メールに振り分けられている可能性があります。
翌営業日になってもお返事が届いていない場合は、お電話(048-799-2328)にて再度ご連絡頂くか、メール受信の設定を変更した上で再度メールにてご連絡下さい。

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