受付票【秘密厳守】

必要項目をご記入ください。

必須お名前
必須ふりがな
必須性別・婚姻関係 男性(既婚)女性(既婚)男性(非婚)女性(非婚)
必須離婚歴
必須生年月日(年)
必須生年月日(月)
必須生年月日(日)
必須年齢(才)
必須ご住所
必須電話番号
※携帯電話をお持ちの方はそちらをご記入ください。
必須ご職業 会社員契約社員公務員自営業主婦アルバイト/パート学生無職その他
必須メールアドレス
必須来院のきっかけ 街角でみてホームページをみて本「あなたを癒す心の治療家」をみてご紹介されてその他
「ホームページをみて」をお選びの方1
検索した際の単語(言葉、キーワード)を覚えている方はご記入ください。
「ホームページをみて」をお選びの方2 水野気功療法院邪気祓い開運堂ブログ「魂の施術の記録・その想い」水野氣功塾はじめての遠隔気功どのホームページをご覧になって知りましたか?ご選択ください。
「ご紹介されて」をお選びの方
紹介者のお名前をご記入ください。
病名と発症時期をご記入ください
複数の病名がある方はそれぞれの病名と発症時期をご記入ください。
必須症状を詳しくご記入ください
複数の症状がある方はそれぞれご記入ください。
既往歴(病気、手術、入院など)
必須喫煙
必須飲酒
必須飲酒の頻度
必須飲酒の量 多い少ない飲まない
必須あてはまるものにチェックを入れてください 骨粗しょう症である妊娠中である避妊リングを付けているペースメーカーを付けている人口関節がある動脈瘤があるHIVやB型肝炎等を持っている歯科治療中である当てはまるものなし
病気になる前に抱えていたストレスをご記入ください
現在抱えているストレスをご記入ください
服用している薬の名前と時期をご記入ください
他の病院や治療院にかかりましたか?(院名と時期をご記入ください)
信仰しているものはありますか?


ご記入はここまです。
ありがとうございました。

PAGE TOP